Атопический дерматит

Атопический дерматит - мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте), может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте. Возрастные периоды: младенческая (с 1 месяца до 1 года 11 месяцев), детская (с 2 лет до 11 лет 11 месяцев), подростковая (старше 12 лет). В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия.

В основе патогенеза атопического дерматита лежит иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. При хронизации процесса помимо сохраняющейся активности Th2 клеток в воспалительный процесс включаются Th1,Th17 и Th22 клетки. При атопическом дерматите установлено важное значение нарушений эпидермального барьера , увеличения сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи и способствующих ранней сенсибилизации организма и инициации воспаления. Имеет место дефект синтеза структурообразующих белков и изменения липидного состава кожи. В результате чего происходит нарушение формирования нормального рогового слоя, что клинически проявляется выраженной сухостью.

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует.

Обычно манифестация атопического дерматита у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходит одна в другую.

Младенческая стадия

Формируется у детей с периода новорожденности до 2 лет и характеризуется острым воспалением кожи с высыпаниями на коже папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием (экссудативная форма). Локализация высыпаний- преимущественно на лице, реже — на голени и бедрах. При этом на фоне гиперемии и экссудации, инфильтрации и отека отдельных участков кожи выявляются микровезикулы с серозным содержимым, вялой покрышкой, быстро вскрывающиеся с образованием «экзематозных колодцев». Экзематозные папулы и микровезикулы — проявления острого воспалительного процесса, представляют собой бесполостные ограниченные образования в виде мелких узелков (до 1 мм), слегка возвышающихся над уровнем кожи,округлой конфигурации, мягкой консистенции, обычно фокусные, иногда сгруппированные и быстро эволюционирующие. Кроме того, отмечается выраженный зуд и жжение кожи, болезненность и чувство напряжения. Больной ребенок расчесывает кожу, вследствие чего очаги покрываются серозно-кровянистыми корочками, а при присоединении вторичной инфекции - серозно-кровянисто-гнойными корочками. Расположение очагов поражения кожи симметричное. При ограниченных формах подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка, за исключением носогубного треугольника, и симметрично на кистях рук. При распространенных формах отмечается поражение кожи туловища, конечностей, преимущественно их разгибательных поверхностей.

Детская стадия

Формируется у детей в возрасте от 2 до 12 лет, может следовать за младенческой стадией без перерыва и продолжается обычно до подросткового возраста. При этом на коже менее выражены экссудативные очаги, характерные для младенческой фазы, отмечается ее значительная гиперемия, выраженная сухость и подчеркнутый рисунок, утолщение складок и гиперкератоз, складчатый характер поражений. Наличие этих элементов определяется как эритематосквамозная форма атопического дерматита с лихенизацией. В дальнейшем на поверхности кожи преобладают лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи. Высыпания локализуются чаще всего в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов, тыльной поверхности шеи, кистей и стоп. При этом отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, обильное шелушение, множественные расчесы и трещины кожи — эти проявления определяют как лихеноидную форму атопического дерматита. В этой стадии характерно поражение кожи лица, определяемое как «атопическое лицо», проявляющееся гиперпигментацией век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей. У всех этих больных определяется очень характерный упорный и мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам.

Подростковая стадия

Наблюдается у детей в возрасте старше 12 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением. Эта стадия начинается в период полового созревания и часто продолжается в зрелом возрасте. Преобладает сгибательных поверхностей в области естественных складок лица и шеи, плеч и спины, тыльной поверхности кистей рук, ступней, пальцев рук и ног. Высыпания характеризуются сухими, шелушащимися эритематозными папулами и бляшками и образованием больших лихенифицированных бляшек при хронических очагах поражения кожи. Значительно чаще, чем в предыдущей возрастной группе, наблюдаются поражения кожи лица и верхней части туловища. У подростков может наблюдаться пруригинозная форма , которая характеризуется сильнейшим зудом и множественными фолликулярными папулами, плотной консистенции, шаровидной формы с многочисленными рассеянными экскориациями на поверхности папул. Эти высыпания сочетаются с выраженной лихенизацией с типичной для этого возраста локализацией на сгибательных поверхностях конечностей.

Оценку тяжести клинических проявлений атопического дерматита проводят по шкалам: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). В России наиболее широкое распространение получила шкала SCORAD.  Оценка рассчитывается исходя из суммы баллов, по определенной формуле. При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение атопического дерматита определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов — тяжелое.

Диагностика

При диагностике проводятся лабораторные и инструментальные исследования, консультация специалистов:

• клинический анализ крови (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз)
• кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы) выявляют IgE-опосредованные аллергические реакции; проводятся аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка. Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложно-отрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3-7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования. Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови имеет низкую диагностическую ценность, так как не является критерием исключения диагноза атопический дерматит.
• проведение аллергического обследования, назначается элиминационная диета, а также диагностическое введение продукта, обычно осуществляется врачами специалистами (аллергологами, диетологами) для подтверждения или исключения пищевой аллергии (особенно в случаях сенсибилизации к злаковым и белкам коровьего молока). Диагностическая эффективность элиминационной диеты оценивается в динамике, обычно спустя 2-4 недели после строгого выполнения диетических рекомендаций. Это обусловлено патогенезом атопического дерматита и скоростью разрешения основных его проявлений. Провокация пищевыми аллергенами (диагностическое введение продуктов) нужна для подтверждения диагноза и в динамике, для оценки формирования толерантности, а также после проведения десенсибилизации к аллергенам.
• консультация дерматолога для установления диагноза, проведение дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями ( чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта-Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е).
• консультация с диетологом для составления и коррекции индивидуального рациона питания.
• консультация с ЛОР-врачом, для выявления и санации очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита.
• консультация психоневролога, при выраженном зуде и поведенческих нарушениях/
• консультация медицинского психолога, для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

Лечение атопического дерматита должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию. Объем терапии при атопическом дерматите определяется выраженностью клинических проявлений. Лечение атопического дерматита направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

Наружная терапия является обязательной и важной частью комплексного лечения атопического дерматита. Цель наружной терапии является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

При тяжелом течение: назначаются системные иммуносупрессоры ( ГКС, циклоспорин А, азатиоприн, такролимус, микофенолата мофетил), МГК средней и высокой активности, топические ингибиторы кальциневрина, системные антигистаминные препараты 2-го поколения, фототерапия.

При средней степени тяжести: назначаются системные антигистаминные препараты 2-го поколения, МГК средней и высокой активности. Топические ингибиторы кальциневрина.

При легкой степени тяжести: назначаются системные антигистаминные препараты 2-го поколения, МГК низкой и средней активности. Топические ингибиторы кальциневрина.

Только сухость кожи (ремиссия): базисная терапия, которая включает в себя уход за кожей, элиминационные мероприятия.

Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола уступают по своей активности современным нестероидным средствам для лечения атопического дерматита, настоящее время используются реже, однако, в некоторых случаях могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Медленное развитие их противовоспалительного действия и выраженный косметический дефект также ограничивает широкое применение.

Активированный пиритион цинка (0,2% аэрозоль, 0,2% крем, 1% шампунь) -нестероидный препарат с широким спектром фармакологических эффектов. При его применении снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного инфильтрата, нормализуется структура рогового слоя, снижается колонизация кожи грибами, в первую очередь  Malassezia furfur,а также S. Аureus. Препарат может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади, крем наносят 2 раза в день, возможно применение окклюзионных повязок. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в день. Длительное использование препарата может сопровождаться снижением эффективности.

Антисептики применяются в комплексной терапии атопического дерматита, но доказательств их эффективности нет.

Увлажняющие (смягчающие) средства лечебной косметики входят в состав терапии, так как они восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также ГКСсберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания. Эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее 2 раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, как на фоне применения МГК и ингибиторов кальциневрина, так и в период ремиссии атопического дерматита, когда отсутствуют симптомы заболевания. Эти средства питают и увлажняют кожу, уменьшают сухость и снижают зуд.

Для снятия аллергического настроя организма применяются травы, обладающие противоаллергическими свойствами: бузина черная, бессмертник песчаный, валериана лекарственная, девясил высокий, душица обыкновенная, крушина ломкая, лопух большой, мелисса лекарственная, мята перечная, одуванчик лекарственный, пижма обыкновенная, петрушка огородная, пион уклоняющийся, подорожник большой, полынь горькая, пустырник, пырей, ромашка лекарственная, береза бородавчатая, солодка голая, смородина черная, тимьян ползучий, тысячелистник, фиалка трехцветная, хвощ полевой, цикорий обыкновенный, черника, шиповник, эфедра, зверобой, коланхое.

Для лечения рекомендуются следующие растительные лекарственные средства:

• фасоль сырая. Порошком присыпают пораженные участки.
• мята перечная. Мазь. Заливают 20 г смеси из вербены, будры и фиалки трехцветной 100 мл растительного масла, доводят до кипения, настаивают в течение 14 дней, доводят до кипения, процеживают, отжимают и смазывают пораженные места.
• накладывают пластины сырого картофеля.
• хороший эффект у мази из высушенных корней одуванчика и лопуха
• свежие галлы на листьях дуба или порошок из них применяется внутрь и наружно (галл-чернильный орешек,патологическое образование органов растения,богат дубильными веществами).
• настой крапивы глухой пьют при экземе 3 раза в день по половине стакана.
• цикорий. Экзематозные бляшки хорошо удаляются настоем цикория, 1 столовая ложка измельченных корней заливают 1 стаканом кипятка, настаивают в течение 1 часа, процеживают, пьют по 1 столовой ложке 3 раза в день. Отвар используют наружно для обливания, смачивания салфеток.
• зверобой применяют внутрь и наружно в виде настоя (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка).
• орех грецкий, листья. Заливают 15 г листьев 100 мл масла и настаивают в течение 7 дней. Затем кипятят в течение 3 часов на водяной бане. Используют наружно. Настои, отвары и ванны дают положительный эффект.
• калина красная. Пьют по половине стакана настоя ежедневно 2 раза в день.
• отвар из березовых почек. Заваривают 1 чайную ложку на 100 мл, принимают по 2-3 столовых ложки 3 раза в день.

Больным с атопическим дерматитом в стадии заживления рекомендуются курорты с сероводородными источниками.

Важно отметить, что прежняя устаревшая установка, запрещающая купание детей при атопическом дерматите и особенно при обострении заболевания, является неправильной. Наоборот, ежедневное купание (использование ванн лучше, чем душ!) активно гидратирует, очищает, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса. Для очищения кожи целесообразно использовать ежедневные непродолжительные прохладные ванны (10 минут) с мягкой моющей основой с pH 5,5, не содержащей щелочи. При очищении кожи не следует ее растирать. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха.

Прогноз

Первые симптомы атопического дерматита обычно появляются в раннем возрасте, а в 50% случаев диагноз устанавливают к 1-му году жизни. Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни.